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《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
世界杯盘口县政府网站:    来源:    创建时间:2015/8/18 17:40:10    

    

医疗机构名称

 

医疗机构代码

 

    

 

 

 

邮政编码

 

   

 

平均日门诊量

 

具有麻醉药品第一类精神药品处方权执业医师数量

 

医疗机构公章:

 

 

 

             

  负责人签字

 

 

医疗机构

法定代表人

(负责人)签章

 

 

 

 

 

批准单位意见  

 

 

 

 

审核人签字:          (公章)

                     

注:口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数,如无病床,只填写牙椅数。