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《医疗器械经营企业许可证》申请表
澳门永利县政府网站:    来源:    创建时间:2015/8/18 17:17:55    

受理编号:

 

《医疗器械经营企业许可证》申请表

 

 

 

拟办企业名称:

申请人:

联系电话:

填报日期:      年   月   日

受理部门:

受理日期:      年   月   日

 

 

玉树藏族自治州食品药品监督管理局制

 

 

填 报 说 明

1、本表所填写内容应准确、完整、不得涂改。

2、申请书以及其他申报资料,应统一使用A4纸,标明目录及页码并装订成册。

3本表一式二份,申请资料报地区食品药品监督管理部门。

4、表中“拟办企业名称”应填写经工商管理部门预先核准的拟成立企业名称。

5、表中“经济性质”:指有限责任公司、股份制(合作)、个人所有制等。

6、表中“经营方式”:指批发、零售。

7、表中“企业资金状况”指注册资金和流动资金。

8表中“管理类别” 指拟经营的Ⅱ类、Ⅲ类医疗器械;“类代码”指医疗器械的分类编码。类代码名称指医疗器械名称。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

 

企 业 基 本 情 况

 企业名称

 

注册地址

 

电 话

 

仓库地址

 

面 积

m2

 

经营场所

 

面 积

m2

 

经济性质

 

经营方式

 

隶属关系

 

法定代表人

 

职 务

 

联系电话

 

企业负责人

 

职 务

 

学历及职称

 

质量负责人

 

职 务

 

学历及职称

 

质量管理人员

 

职 务

 

学历及职称

 

职工总数

 

质量管  理人数

 

技术人员数

 

企业资金状况

 

储存条件

 

设施设备

 

 

 

拟经营医疗器械目录

 

序号

类代码名称

类代码

管理类别

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

《医疗器械经营企业许可证》审查表

 

 

 

 

拟办企业名称:

申请人:

申请受理日期:      年   月   日

审查部门

 

 

 

 

 

 

 

现场检查记录

企业名称

 

经营范围

 

经营方式

批发    零售售售 

经济性质

 

检查时间

 

申请书受理编号

 

检查依据

医疗器械经营企业许可证管理办法                青海省医疗器械经营企业现场检查验收标准

综合评定:

检查组按照青海省医疗器械经营企业现场检查验收标准对该公司(或该单位)的管理机构、人员资质、经营场所、仓储场所、管理制度等方面进行了全面的检查。检查项目 项,其中关键项目 项,一般项目 项。总体情况如下:

该公司(或该单位)组织机构和人员资质        ;各项管理制度     ;仓储布局      ;经营场所(或注册场所)      ;经营设施(或检测仪器)      ;医疗器械的验收、养护和出入库管理、销售     ;售后服务     

现场检查发现严重缺陷  项;一般缺陷  项,占一般项目的  %。经检查组讨论,综合评定如下:  该公司(或  该单位)  符合(或  不符合)医疗器械经营企业的 开办(  换证、  变更)条件。

严重缺陷:

 

 

一般缺陷:

 

 

需要说明的其他问题:

 

 

姓名(签字)

所在单位

组长:

 

组员:

 

组员:

 

 

 

 

 

审 批 意 见

公示情况

公示时间

公示形式

公示结果

自:   年  月  日

至:   年  月  日

 

 

发证部门审批意见

审查意见

经办人:         年   月   日

审核意见

负责人:         年   月   日

审批意见

审批人:         年   月   日

企业名称

 

注册(经营)地址

 

仓库地址

 

法定代表人  (或企业负责人)

 

质量管理人员

 

经营范围

 

 

 

许可证编号

 

许可证流水号

 

许可证有效期

自:      日至: