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药品经营许可证申请审查表
澳门永利县政府网站:    来源:    创建时间:2015/8/18 17:14:37    

受理编号:

 

药品经营许可证申请审查表

 

 

拟办企业名称:

 

申请人:            

 

填报日期:      年   月   日

 

受理部门:

 

受理日期:      年   月   日

 

 

 

 

 

 

 

1、申办人完成企业筹建工作后,填写封面和表1,报受理审查的药品监督管理机构。

2、内容填写应准确、完整,不得涂改。

3、报送申请书及其他申报材料时,按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况,应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。

4、申请书以及其他申报资料,应统一使用A4纸,标明目录及页码并装订成册。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

企业名称

 

注册地址

 

经营范围

 

经营方式

 

仓库地址

 

法定代表人

 

职务

 

技术职称

 

企业负责人

 

职务

 

技术职称

 

质量负责人

 

职务

 

技术职称

 

质量管理部门负责人

 

从事药品质量管理工作年限

 

执业药师/
技术职称

 

联系人

 

电话

 

邮政编码

 

职工

总数

从事质量管理、验收、养护人员总数

药学技术人员数

执业

药师

主任

药师

副主任药 

主管

药师

药师

药士

其它

 

 

 

 

 

 

 

 

仓储设施设备

验收养护仪器设备

计算机(台)

 

 

配备总量

购进记录用

入库验收用

销售记录用

出库复核用

 

检查组成员

成员所在单位

姓名(签字)

检查项目

 

组长:

 

 

组员:

 

 

组员:

 

检查情况及结论

 

 

 

 

 

 

 

                 检查组长签字:

                        年  月  日

 

公示情况

公示时间

公示形式

公示结果


自:   年  月  日

至:   年  月  日

 

 

 

发证部门审批意见

审查意见

经办人:         年   月  

审核意见

负责人:         年   月  

审批意见

     审 批:       年   月   日(公章)

许可的内容、事项

企业名称

 

注册地址

 

企业法定代表人(负责人)

 

质量负责人

 

经营方式

 

经营范围

 

仓库地址

 

许可证编号

 

许可证流水号

 

许可证有效期

自:     年  月  日至:     年  月  日